Obstrucción o Bloqueo Intestinal
Durante su seguimiento persistió la clínica descrita, por lo que se volvió a retirar el micofenolato mofetilo. Por lo tanto, ante pacientes con clínica de afectación intestinal en los que la detección de CMV en plasma a través de PCR es negativa, nos planteamos si sería útil la realización de biopsias intestinales. Pérez-Valentín presenta dos casos de posible disociación entre la detección del virus en plasma y la presencia de este en el tracto digestivo. La confirmación de la sospecha clínica de infección por CMV viene dada por la presencia de replicación viral en sangre mediante la detección de carga viral o antigenemia17, pero su ausencia podría conducirnos a descartar el diagnóstico y, como consecuencia, no aplicar su tratamiento. Mattes publicó un estudio anatomo-patológico en el que demuestra que el 100 % de los pacientes con inclusiones citomegálicas tenía el ADN-CMV detectable en tejido, de manera que existe una correlación directa entre la carga viral y la presencia de inclusiones citomegálicas19. Los criterios establecidos desde 2002 eran bastante estrictos y sostenían que, para diagnosticar la enfermedad, se necesitaría demostrar la presencia de CMV en tejido por aislamiento, tinción o inmunohistoquímica, lo que obligaría a realizar una biopsia a todos los pacientes con clínica digestiva y replicación viral en sangre4.
Pérez-Valentín15 publicó otros dos casos con hemorragia digestiva severa como presentación de enfermedad por CMV, y también se ha descrito otro caso16 de perforación de vesícula biliar y pancreatitis aguda en el seno de una infección por CMV. Así, Gutiérrez14 describe un caso de hemorragia digestiva alta con pancreatitis aguda y coagulopatía de consumo. En los tres casos descritos los pacientes presentaban una alta carga viral en el tejido junto a inclusiones citoplasmáticas, por lo que nuestra experiencia confirma los datos de Mattes19. Una de las sensaciones más molestas y más comunes a lo largo de nuestra vida es la hinchazón de estómago o la distensión estomacal como se le conoce más específicamente. La despolarización de una célula puede ocurrir de modo espontáneo o en respuesta a un estímulo neural u hormonal, y depende de las características específicas de diferentes células. Previamente la neumonitis por CMV era una presentación habitual y constituía la causa más común de mortalidad en receptores de trasplante renal11.
IgG CMV positiva. Recibió trasplante renal de donante cadáver, iniciando inmunosupresión con tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona, con mejoría progresiva de función renal y sin incidencias. La inmunosupresión se efectuó con tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona, con mejoría progresiva de función renal y creatinina sérica al alta de 1 mg/dl. El paciente típico con cálculos biliares es mujer, tiene un precedente de ingestión alta de grasa en la dieta, ha tenido embarazos previos (lo que refleja la participación de los estrógenos en la patogenia de los cálculos biliares), y tiene entre 40 y 49 años de edad (lo que refleja el tiempo necesario para la progresión hacia enfermedad sintomática). Al alta se reintrodujo en dosis de 250 mg cada 12 horas. Se disminuyó la dosis de micofenolato mofetilo y se solicitó carga viral CMV (PCR en tiempo real), que resultó negativa. En el trasplante renal, el paciente se ve expuesto a omeprazole cupón dosis máximas acumulativas de inmunosupresión durante los primeros seis meses de evolución, lo cual lo hace en este período susceptible a la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas, entre los que destaca el CMV9. En consecuencia, ante todo paciente trasplantado que refiera síntomas digestivos, debería considerarse el diagnóstico de enfermedad por CMV, sea cual sea el momento de su evolución postrasplante.
El intestino delgado tal vez no maneje con eficiencia ese bolo, lo que origina absorción inadecuada y síntomas diarreicos, característicos del síndrome de vaciamiento rápido. Probablemente no existe otro caso en el que una enfermedad maligna haya sufrido tal revolución en tan escaso tiempo. Los modelos de motilidad patológicos incluyen espasmos, que son contracciones muy fuertes y a menudo dolorosas que ocurren continuamente de una manera irregular, y el íleo, en el cual hay actividad contráctil disminuida o nula. Además de las importantes funciones del tracto GI que se relacionan con la digestión y absorción, el tracto digestivo tiene otras funciones que son esenciales para el mantenimiento de la salud y la homeostasia. La introducción prácticamente universal en los últimos años de los rabeprazole 10mg inhibidores de las purinas en la inmunosupresión del trasplante renal se ha asociado a un incremento en la prevalencia de infección por CMV en nuestros pacientes y a su afectación predominantemente digestiva12. Aún cuando trabajos mencionan como excepcional el compromiso extra-intestinal, en 3 pacientes (10%) el compromiso primario fue retroperitoneal. Actualmente la clínica digestiva cada vez es más frecuente, como es el caso de los tres pacientes que presentamos. Ante la persistencia de la sintomatología, se realizó colonoscopia con toma de biopsia rectal que mostró inclusiones citoplasmáticas y nucleares atribuibles a CMV con PCR-CMV 497 000 copias/ml, por lo que se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso durante tres semanas, con desaparición de la clínica y recuperación de su función renal basal.